¿Qué es la neurosis obsesiva?

También llamado trastornos obsesivo-compulsivo (o TOC), este problema afecta, de diferentes maneras, a muchas personas que, a veces, ni siquiera se dan cuenta (o no quieren reconocer) que tienen un problema.

¿Qué es el TOC?

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) uno de los trastornos de ansiedad, es una condición que es potencialmente debilitante y que puede perdurar a través de la vida de una persona. El individuo que padece de TOC se vuelve atrapado en un esquema de pensamientos y conductas repetitivas que carecen de sentido y que son angustiantes, pero que son muy difíciles de vencer. EL TOC ocurre dentro de una gama de leve a severo, pero si es severo y no se trata, puede destruir la capacidad de una persona para funcionar en el trabajo, la escuela, o hasta en la casa.

Ejemplos de personas con este problema:

Isabel es inteligente, pero no está aprobando su clase de biología a primera hora porque llega tarde o falta a la clase. Se despierta a las cinco de la mañana con la esperanza de llegar a tiempo a la escuela. Usa las siguientes tres horas tomándose una ducha larga y luego cambiándose de ropa repetidamente hasta que le "sienta bien." Finalmente, ella guarda y vuelve a guardar sus libros hasta que estén perfectamente bien, abre la puerta, y se prepara para bajar las escaleras. Pasa por un ritual de hacer una pausa en cada escalón por un intervalo específico. A pesar de que reconoce que sus pensamientos y conducta carecen de sentido, se siente forzada a completar sus rituales. Una vez que los ha completado, se precipita locamente hacia la escuela y llega cuando la primera clase ha casi terminado.


El embarazo de María fue un período de expectación jubilosa. Si sintió algunos momentos de duda acerca de cuidar un bebé pequeño, éstos se pasaron rápidamente. Ella y su esposo orgullosamente trajeron un bebé varón, bello y perfecto, del hospital a la casa. María bañó al bebé y le dio de comer, lo consoló cuando estaba inquieto y llego a ser una madre joven y competente. Entonces empezaron los pensamientos obsesivos; ella temía que iba a lastimar a su hijo. Una y otra vez se imaginaba que estaba acuchillando a su bebé. Se ocupaba de sus tareas en la casa y trataba de pensar en otras cosas, pero el pensamiento angustiante perduraba. Se volvió aterrada de usar los cuchillos de cocina o sus tijeras de coser. Ella sabía que no quería lastimar a su hijo. ¿Por qué entonces tenía estos pensamientos angustiantes y ajenos?


Durante su último año universitario, Juan se dio cuenta de que le estaba tomando cada vez más tiempo para prepararse para sus clases, pero trabajó intensamente y se recibió dentro del primer diez por ciento de su clase con un título en contaduría. Aceptó un trabajo con una contaduría prestigiosa en su ciudad natal y empezó a trabajar con muchas visiones aspirantes del futuro. A las pocas semanas, la firma empezó a tener dudas acerca de Juan. Cuando se le daba trabajo que debería llevar dos o tres horas, él revisaba y volvía a revisar los números, verificando y volviendo a verificar. Una tarea le llevaba una semana o más. El sabía que le estaba llevando demasiado tiempo para completar una tarea, pero se sintió forzado a revisar continuamente. Cuando se cumplió su intervalo de prueba, la compañía lo despidió.

Características claves del TOC

Obsesiones

Estas son ideas o impulsos no deseados que surgen repetidamente en la mente de la persona con TOC. Temores persistentes que pueda ocurrirle mal a uno o a un ser querido, una preocupación sin razón, o una necesidad excesiva de hacer cosas correctamente o perfectamente que son comunes. Una y otra vez el individuo siente un pensamiento inquietante, tal como "Mis manos deben estar contaminadas y me las debo lavar" ; "Puedo haber dejado el gas prendido" ; o "Voy a causarle daño a mi hijo". Estos pensamientos son intrusos y desagradables y producen un alto nivel de ansiedad. A veces las obsesiones son de naturaleza violenta o sexual o están relacionadas a una enfermedad.

Compulsiones

Muchas personas con TOC recurren a conductas repetitivas llamadas compulsiones a raíz de sus obsesiones. Las más comunes de éstas son lavando y verificando. Otras conductas compulsivas incluyen contar (muchas veces a la vez de desempeñar otra acción compulsiva tal como lavarse las manos), repetir, guardar, y arreglar objetos infinitamente de manera que estén en alineamiento preciso los unos con los otros. Problemas mentales, tales como repetir frases mentalmente, hacer listas. Estas conductas son destinadas a defender a la persona con TOC o a otros contra su daño. Algunas personas con TOC tienen rituales regimentados mientras que otros tienen rituales que son complejos y cambiantes. Desempeñar rituales puede darle a la persona con TOC algún alivio de la ansiedad, pero sólo es temporario.

Percepción

Las personas con TOC tienen algún grado de percepción acerca de la falta de sentido de sus obsesiones. A menudo, especialmente cuando no están teniendo una obsesión, pueden reconocer que sus obsesiones y compulsiones no son realistas. Otras veces pueden estar inseguros acerca de sus temores o creer profundamente en su validez.

Resistencia

Muchas personas con TOC luchan para desterrar sus pensamientos no deseados y para evitar entrar en conductas compulsivas. Muchos pueden mantener sus síntomas obsesivos-compulsivos bajo control durante las horas de trabajo y escuela. Pero la resistencia puede debilitarse con el pasar de los meses o años y, cuando esto ocurre, el TOC puede volverse tan severo que los rituales que llevan tiempo pueden tomar posesión de la vida de los enfermos, lo cual impide que continúen desempeñando actividades fuera del hogar.

Vergüenza y secreto

Los que padecen de TOC muchas veces tratan de ocultar su trastorno en vez de conseguir ayuda. Muchas veces logran ocultar sus síntomas obsesivos-compulsivos de sus amigos o colegas. Una consecuencia desafortunada de este secreto es que personas con TOC por lo general no reciben ayuda profesional hasta años después del comienzo de su enfermedad. Llegado a ese punto, pueden haber aprendido a manejar sus vidas ,y la vida de sus familiares en torno a estos rituales.

Síntomas duraderos

El TOC tiende a perdurar por años, incluso por décadas. Los síntomas pueden volverse menos severos de tanto en tanto, y pueden haber intervalos largos cuando los síntomas son leves, pero para la mayoría de los individuos con TOC, los síntomas son crónicos.

¿Qué causa el Toc?

A veces el TOC está acompañado con depresión, problemas de comer, abuso de droga, trastorno de personalidad, trastorno de déficit de atención, u otros de los trastornos de ansiedad. Trastornos coexistentes pueden hacer que el TOC sea más difícil de diagnosticar así como de tratar.

Los síntomas de TOC se ven en conjunto con algunos otros trastornos neurológicos. Hay un aumento en la tasa de TOC en personas con el síndrome de Tourette, una enfermedad caracterizada por movimientos y vocalizaciones involuntarios. Los investigadores actualmente están estudiando la hipótesis de que existe una relación genética entre TOC y trastornos de tic.

Otras enfermedades que pueden estar ligadas a TOC son tricotilomanía (el deseo repetido de arrancarse las pestañas, cejas, pelo del cuero cabelludo, o de otras partes del cuerpo), trastorno dismórfico de cuerpo (preocupación excesiva con defectos de apariencia imaginarios o exagerados) e hipocondría (el temor de tener una enfermedad grave a pesar de evaluaciones médicas y resultados tranquilizadores).

Otras teorías de las causas de OCD están enfocadas en la interacción entre conducta y el medio ambiente y en creencias y actitudes, y también en cómo se procesa información. Estas teorías acerca de conducta y cognición no son incompatibles con explicaciones biológicas.

Qué puede hacer la familia para ayudar

El TOC afecta no sólo al enfermo sino a la familia entera. La familia a menudo tiene dificultad aceptando que la persona con TOC no se puede abstener de la conducta angustiante. Los miembros de la familia pueden demostrar su enojo y resentimiento, lo cual resulta en un aumento de la conducta de TOC. O, en un intento de mantener la paz, pueden asistir en los rituales o hacer promesas tranquilizadoras constantemente.

La educación acerca del TOC es importante para la familia. Las familias pueden aprender maneras específicas de alentar a la persona con TOC a cumplir por completo con la terapia conductista y/o programas de farmacoterapia. Libros de autoayuda también pueden ser una buena fuente de información. Algunas familias buscan la ayuda de un terapeuta de familia que está capacitado en el campo. Además, en los últimos años, muchas familias se han unido a grupos de apoyo educativos que se han organizado en diversos lugares.

Tratamiento del TOC

Farmacoterapia

Aquellos medicamentos que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration - FDA) para el tratamiento de OCD son fluoxetina, fluvoxamina, y paroxetina. Otro que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es sertralina.

Estudios extensos han demostrado que más de tres cuartos de pacientes son ayudados, al menos un poco, por estos medicamentos. Y en más de mitad de los pacientes la medicación alivia los síntomas de TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro SRI puede dar una respuesta mejor. La medicación es útil en el control de los síntomas de TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, luego habrá una recaída. De hecho, aún cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitarán continuar con medicación indefinidamente, quizás con una dosificación más baja.

Terapia conductista

Terapia conductista llamada "prevención de exposición y reacción" es efectivo para muchas personas con TOC. Este método implica que el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a abstenerse de sus rituales con apoyo del terapeuta.

Por ejemplo, una persona que se lava las manos compulsivamente puede ser alentada a tocar un objeto que el paciente cree está contaminado y luego la persona evitar lavarse por varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte. El tratamiento entonces procede paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos.

Estudios de terapia conductista para TOC han encontrado que es un tratamiento exitoso para la mayoría de los pacientes que lo completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta sea totalmente capacitado para proveer este tipo específico de terapia. También es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada.

Síntomas de bulimia

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la bulimia. Sin embargo, cada individuo puede experimentar las señales de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• Usualmente un peso corporal bajo o normal (la persona se ve gorda).
• Episodios recurrentes de atracones de comida (consumo rápido de cantidades excesivas de alimentos en un período de tiempo relativamente corto, a menudo en secreto), asociados con sentimientos de miedo de no ser capaz de dejar de comer durante los episodios de atracones.
• Autoinducirse el vómito (normalmente en secreto).
• Ejercicio excesivo o ayunar.
• Costumbres o rituales alimentarios peculiares.
• Uso inadecuado de laxantes, diuréticos u otros purgantes.
• Menstruaciones irregulares o ausencia de menstruaciones.
• Ansiedad.
• Sentimientos de desaliento relacionados con la insatisfacción consigo mismo y con la apariencia de su cuerpo.
• Depresión.
• Preocupación por los alimentos, el peso y la forma del cuerpo.
• Cicatrices en la parte posterior de los dedos debido al proceso de autoinducirse el vómito.

Diferentes tipos de bulimia

Existen dos subgrupos de comportamientos anoréxicos cuyo objetivo es reducir la ingestión calórica:

•Tipo purgante - regularmente se autoinduce el vómito o hace mal uso de laxantes, diuréticos o enemas, u otros purgantes (medicamentos que, a través de sus efectos químicos, sirven para aumentar la eliminación del contenido intestinal).

•Tipo no purgante - utiliza otros comportamientos inapropiados, como ayunar o realizar ejercicio excesivo, en vez de adoptar comportamientos purgantes para reducir la absorción calórica de cantidades excesivas de alimentos por parte del cuerpo.

Alcoholismo

A medida que aumenta el consumo de alcohol también aumentará la tolerancia a los efectos que cuando se comienza a consumir, aparecían relativamente pronto.
Al ir aumentando las dosis irá aumentando la necesidad de tomar alcohol de forma diaria, llegando a ser continua, es decir si antes se tomaba de vez en cuando a lo largo del día, terminará consumiendo casi constantemente.

Este consumo continuado hará que la persona pierda el control total sobre el alcohol, pasando a ser éste el que lo controle a él. Llega un momento que la persona se da cuenta de que tiene un problema pero la necesidad de ingesta de alcohol es mucho mayor y para no sentirse culpable o tener sentimientos negativos por lo que está haciendo, comienza a beber en solitario o en lugares donde no sea conocido.
Cuando ya se llega a este punto las lagunas de memoria son algo habitual, no recuerda dónde ha estado o que ha hecho, o si ha visto a alguien…cada vez son mayores en tiempo y en cantidad, incluso pueden aparecer periodos de amnesia.

Todo esto, como es evidente, produce problemas a todos los niveles, tanto en su vida familiar como social, incluido el trabajo si es que a estas alturas consigue mantenerlo. Aparecen conductas violentas que vienen relacionadas con el alcohol, por ello los problemas a la hora de relacionarse con el resto de las personas de su entorno comienza a ser casi imposible. También aumenta el mal humor, sobretodo cuando sacan el tema del alcohol y mensionan el problema; las reacciones que aparecen son bastante desagradables y fuera de lugar.

Comienzan a descuidarse sobre todo a la hora de la alimentación, comen mal y esto unido a que el alcohol reduce la posibilidad de absorber vitaminas de forma correcta, implica un aumento del deterioro alimenticio con los consecuentes problemas.

Físicamente los problemas más visibles son nauseas, vómitos, calambres todo esto repercute negativamente al estómago produciendo dolores abdominales bastante desagradables. Presencia de temblores incontrolados, evidente confusión, la coloración de la piel pasa a ser rojiza acompañado con la dilatación de los capilares de la cara, así pues se pueden observar una serie de venillas rojizas cerca de la nariz y de otras partes de su cara. Todo esto produce un claro cansancio ya que el organismo está siendo atacado por un producto que en esas cantidades es un tóxico para su cuerpo. También presentan agitación, alucinaciones, convulsiones, taquicardias, sudores y se puede llegar a tener desvanecimientos que pueden producir diferentes lesiones.

Trastorno del aprendizaje

El DSM-IV contempla como trastornos del aprendizaje una serie de dificultades en el aprendizaje de las habilidades académicas, particularmente lectura, cálculo y expresión escrita. Las deficiencias evolutivas en la adquisición o ejecución de habilidades específicas se suelen hacer evidentes en la niñez, pero con frecuencia tienen consecuencias importantes en el funcionamiento posterior. Estos trastornos suelen ocurrir en combinación, y con frecuencia comórbidamente con otros trastornos psiquiátricos tanto en el individuo como en las familias y en la práctica, los niños con estos trastornos de aprendizaje son descubiertos de forma secundaria.

La definición de la mayoría de estos trastornos implica que un área particular del funcionamiento está deteriorada en relación con la inteligencia general. Como grupo, estos trastornos están ampliamente extendidos, englobando del 10 al 15% de la población en edad escolar (Hales y Yudofsky, 2000).

Los trastornos del aprendizaje implican déficits en el aprendizaje y la ejecución de la lectura, la escritura (no la caligrafía sino la expresión escrita) y el cálculo. Las personas con trastornos del aprendizaje presentan también normalmente un trastorno de la comunicación o de las habilidades motoras, quizás otros síntomas de disfunción cortical, problemas emocionales y motivacionales, o quizá trastornos psiquiátricos asociados.

Estos trastornos están definidos de manera que quedan excluidos aquellos individuos cuya lentitud en el aprendizaje queda explicada por falta de oportunidades educativas, escasa inteligencia, deficiencias motoras o sensoriales (visuales o auditivas) o problemas neurológicos.

Con frecuencia, el diagnóstico se realiza durante el período escolar. Durante los primeros años escolares, las habilidades básicas, atención y motivación construyen pilares para el aprendizaje subsiguiente. Los deterioros importantes en estas funciones se identifican en la necesidad de un abordaje precoz.

La etiología de los trastornos del aprendizaje, aunque desconocida, está presumiblemente relacionada con la maduración lenta, la disfunción o la lesión cortical o de otras áreas corticales relacionadas con estas funciones de procesamiento específicas. Sin embargo, la fuerza de la evidencia directa de anormalidades biológicas o genéticas varía con los trastornos, y también están implicados claramente factores no biológicos. No existe razón para asumir que cada trastorno sea debido a un mecanismo patológico único, y la subtipificación podrá ser posible a medida que los mecanismos cerebrales implicados sean mejor comprendidos.

Evaluación

Los criterios del DSM-IV especifican que un diagnóstico debería basarse en algo más que en la observación clínica: siempre que sea posible es esencial evaluar la presencia de un déficit específico con protocolos de tests estandarizados. Dependiendo del trastorno, pueden resultar necesarias para el diagnóstico tanto las medidas formales del CI como las de habilidades específicas.

La evaluación incluye los tests de inteligencia, la valoración de las capacidades específicas (toda la gama de habilidades académicas, habla y lenguaje y función motora), y la observación de la conducta del niño en clase. Normalmente, debe determinarse la calidad de la enseñanza en la escuela antes de establecer el diagnóstico.

Resultan útiles tanto la valoración neurológica como la psiquiátrica (teniendo en cuenta especialmente los trastornos de conducta perturbadores, y trastornos de déficit de atención, otros trastornos del aprendizaje y la comunicación y la privación social, los tests de visión y audición, medidas del CI, psicológicas, neuropsicológicas y educativas (incluyendo la velocidad de lectura, la comprensión y la ortografía). Se espera que en un futuro las nuevas técnicas de imagen contribuyan significativamente a la valoración diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del rendimiento académico, así como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad, enseñanza deficiente o factores culturales.

Una audición alterada puede afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo investigarse con pruebas audiométricas o de agudeza visual. En presencia de estos déficits sensoriales sólo puede diagnosticarse un trastorno de aprendizaje si las dificultades para el mismo exceden de las habitualmente asociadas a dicho déficit.

En el retraso mental, las dificultades de aprendizaje son proporcionales a la afectación general de la capacidad intelectual. Sin embargo, en algunos casos de RM leve el nivel de aprendizaje se sitúa significativamente por debajo de los esperados en función de la escolarización y la gravedad del retraso, en estos casos debe realizarse un diagnóstico adicional del trastorno de aprendizaje adecuado.

El trastorno disocial puede resultar también una complicación, pero puede aparecer previamente al fracaso escolar e incluso en los años de preescolar. Aunque se ha insistido mucho en el solapamiento emocional resultante de los trastornos del aprendizaje y de la comunicación, existe un cuerpo de conocimientos creciente sobre antecedentes y concomitantes neuropsiquiátricos y sociofamiliares de estos trastornos.

Resulta también esencial evaluar un posible trastorno afectivo (baja motivación) y otros trastornos psiquiátricos y neurológicos. Normalmente los tests de percepción sensorial se obtienen para valorar los posibles deterioros de la visión o de la audición, que pueden agravar o imitar las manifestaciones de estos trastornos.

Trastornos afectivos

Abriremos esta sección, dando unas nociones básicas de lo que entendemos por afectividad, concepto, íntimamente relacionado con el estado de ánimo, basándonos en las notas del profesor y maestro D. Carmelo Monedero.

La afectividad es entendida como la manera en que el hombre se siente afectado por los múltiples acontecimientos de su vida. Cada hombre, dependiendo de de sus intereses específicos, que a su vez le mueven a la acción, se siente afectado de distinta manera por los acontecimientos que le acaecen a lo largo de su vida; por lo tanto son esas “motivaciones” las que nos hacen sentirnos afectados de distinta forma; y esas motivaciones, no son otra cosa que los instintos biológicos de cada uno.

Podemos distinguir, por lo tanto, distintas formas de afectos, en concreto tres formas: las emociones que es la afectación brusca de una representación mental. Esa brusquedad nos lleva a un desequilibrio somático. Otra forma de afecto serían los sentimientos, son más matizados que las emociones y no conlleva a una modificación somática. Son situaciones momentáneas. Por último, tenemos los estados afectivos, que no dependen de ninguna representación o idea, y que suele calificarse como estado de ánimo, son nuestras situaciones afectivas básicas, nuestra forma peculiar de ser vivir, una forma estable de sentirse afectado.

Por lo tanto, comprender la dinámica afectiva de una persona sería comprender la estructura individual de sus intereses o tendencias.

De todo esto, podría extrapolar lo que sería una reacción vivencial anormal, que no es otra cosa que la patología de la emoción.

Citando a Jaspers, una reacción vivencial normal, sería aquella caracterizada por una respuesta adecuada al acontecimiento que la provocó. Por el contrario, las reacciones emocionales anormales se producen cuando las personas reaccionan ante un acontecimiento nimio con una gran intensidad o de una forma insólita.

Lo que parece estar de base en tales anormalidades emocionales es la personalidad previa del sujeto, por lo que esta forma anormal de reaccionar puede hacérsenos más comprensible si atendemos a las temáticas conscientes e inconscientes del propio sujeto.

Los tres grandes síntomas de la afectividad, entre otros, son la depresión, la manía y la angustia, que pasaremos a comentar ahora mismo.

DEPRESIÓN

Se conoce con el nombre de depresión un estado de tristeza excesiva. El sujeto que se encuentra deprimido está apesadumbrado, cansado, sin ganas de hacer nada,… además en este estado de incapacidad se encuentra, o más bien, se siente extremadamente triste. Normalmente, este sentimiento de inutilidad, viene acompañado por otro sentimiento de culpa, y en esta situación, la idea de suicidio viene a considerarse como una solución apropiada.

Sin embargo, hay que hacer notar que la sintomatología del depresivo es extremadamente variada. Antaño, los psiquiatras, por lo tanto, intentaron delimitar los síntomas, como ocurre con otras enfermedades somáticas, que son fundamentales para la depresión. Así consiguieron agruparlos en tres síntomas fundamentales: 1º la tristeza; 2º la manía; y 3º las ideas deliroides.

Se comprobó, más tarde, que esta división era artificial, por lo que se intentó unificar los síntomas en un criterio fundamental que describiese la depresión. Este nuevo criterio debía ser, sin lugar a dudas, la tristeza. Sin embargo, la tristeza del depresivo no es una tristeza normal, esto es, no es la tristeza que experimenta cualquier sujeto ante un acontecimiento negativo. Normalmente la tristeza del depresivo es una tristeza sin causa; lo que llevó los psiquiatras a considerarla endógena. En algunas ocasiones, la persona deprimida, cuenta cómo empezó su tristeza a través de un acontecimiento, que a las luces del observador externo, el acontecimiento es insignificante para el desarrollo de dicha sintomatología.

Es cierto, que en algunas ocasiones, el paciente narra los acontecimientos por los que se encuentra en dicha situación, y dichos acontecimientos justifican por sí mismos la tristeza sentida. En este caso no podemos considerar causas endógenas (descartamos depresión endógena); pero sí podemos calificarla como depresión reactiva.

En la infancia, no son muy frecuentes las depresiones, aunque puede darse el caso. Un niño que está deprimido se muestra pasivo, con expresión triste, además de observarse un enlentecimiento en sus funciones psicológicas. Sin embargo, en la adolescencia, la depresión suele adquirir el tono de la melancolía.

Por la edad adulta, la mayoría de las depresiones comienzan rondando la edad de los cuarenta o cincuenta años, y estas son las depresiones típicas que estamos comentando.

Por último, hay que comentar, que en la gran mayoría de los pacientes depresivos aparecen sentimientos de despersonalización; si bien esta despersonalización, es distinta a la que acontece en el esquizofrénico.

MANÍA

Los pacientes aquejados de manía, tienen un estado permanente de alegría desmesurada. Todas sus funciones psíquicas se encuentran llamativamente aceleradas. Igualmente, su estado de ánimo es eufórico y optimista, cuanto menos.

El pensamiento que les caracteriza es extraordinariamente rápido. Sus ideas no suelen acabarlas, siempre comienzan con una, cuando no la han terminado, empiezan con otra, que normalmente tampoco acaban de exponer. Su diálogo, no es un auténtico diálogo, ya que más bien, consiste en un monólogo.

Como pasaría con la depresión, se pueden distinguir tres síntomas fundamentales en la manía: 1º la alegría; 2º la excitación psicomotriz; 3º la fuga de ideas.

Una de las investigaciones que más luz ha dado al término de la manía, es la investigación psicoanalítica. Para Freud, y por lo tanto, para el psicoanálisis, la manía era el resultado de la fusión del yo con el superyo. El superyo, es la figura del padre, que naturalmente limita la actuación del yo. Con la derrocación del superyo ya no hay límite de actuación y se dedica todo el esfuerzo a sus excesos, por lo que su alegría es infinita.

Sin embargo, según las teorías de M. Klein, el superyo nace antes del complejo de Edipo, por lo que el niño puede demostrar ya una posición depresiva y/o una posición maníaca en la segunda mitad del primer año.

Siguiendo con la teoría de M. Klein, una vez que el bebe supera la etapa esquizo-paranoide, tiene que aceptar la situación de una sola madre, un solo pecho, que frusta y gratifica a la vez. Normalmente el lactante, tiende a deprimirse, como reacción normal, pero puede también, elaborar la misma situación de forma maníaca, esto es experimentar una inmensa envidia del pecho de la madre, por lo que dominado por esa envidia y agresión, a la vez, destruye la fantasía de ese pecho, y al mismo tiempo, piensa que su madre no tiene ningún pecho y que más bien, el pecho es él. Así es él mismo la sede de todos los bienes, su alegría, por tanto, infinita.

De aquí se desprende que, tanto manía como depresión van de la mano, ya que son dos formas de elaborar la relación frutada con el objeto libidinoso. La depresión era un intento de reparación del objeto, la manía es un intento de destrucción del objeto amoroso; por ello es que detrás de cada manifestación maníaca se encuentra un profundo sentimiento de culpa. Esta presencia de un trasfondo depresivo, es lo que hizo a la psiquiatría de la época pensar en la existencia de estados mixtos, entre la manía y la depresión.

Cuando el maníaco empieza a aceptar la realidad interpersonal, que como es lógico coincide con su curación, inmediatamente empiezan a aparecer tristeza y angustia. Esto es una forma más de comprobar la relación entre ambas patologías.

ANGUSTIA

El nombre de angustia hace referencia al miedo a lo desconocido. Hay dos conceptos que se suelen confundir con frecuencia, estos son la angustia y la ansiedad. En la angustia se teme algo que tiene que llegar, sin embargo en la ansiedad se teme algo actual. Mientras el angustiado espera las desgracias, el ansioso pone todos los medios realizando conductas para alcanzar el equilibrio buscado.

Normalmente, la angustia se presenta en forma de violentas crisis (cuando es así, los pacientes piensan en un peligro inminente), o bien, en un estado de ánimo estable.

Las crisis de angustia se pueden presentar en cualquier persona, tenga o no patología.

En otras ocasiones, la angustia tiene forma de un estado de ánimo. En este caso, las manifestaciones vegetativas son más larvadas, pero están en constante funcionamiento.

Cuando, el síntoma fundamental que ocurre es la angustia, solemos hablar de neurosis de angustia. Freud pensó, en un principio, que la angustia era el resultado de la represión de las funciones sexuales; sin embargo, más tarde se habló de que la angustia era más bien la causa, en vez de la consecuencia.

El análisis existencial ha hecho hincapié en la descripción de la angustia, refiriéndose a ella como la nada; esto es, lo que angustia al angustiado es la nada, ya que nuestra vida no tiene sentido en esa nada. Cuando tomas conciencia de dicho hecho es cuando uno se angustia.

Sin embargo, hay que tener claro, que esa angustia existencial es siempre un fenómeno patológico, ya que pasa de una cierta intensidad.

Una vez que se han comentado las patologías más características de los trastornos afectivos, pasamos a hablar de cómo percibimos el mundo a través de nuestros sentimientos.

Se piensa que las ideas deliroides suelen ser un reflejo del estado de ánimo especial en el que se encuentran tanto depresivos como maníacos. Dichas ideas son la verbalización adecuada de la manera en que viven su relación con el mundo.

Ya Bergson concluía que en numerosos casos, la visión que se tiene del mundo o la forma en la que dicho mundo se estructura, está en función de nuestro estado de ánimo determinado.

Después de esta breve introducción acerca del concepto de afectividad, pasamos a redactar los conceptos y clasificaciones actuales, por las que nos regimos y en general, las que aplicamos a la hora de diagnosticar posibles patologías.

La redacción de esta sección va a estar dividida en dos partes. La primera de ellas va a describir los episodios afectivos (se incluyen así, esto es, por separado, para poder diagnosticar mejor los trastornos del estado de ánimo), entre los que se incluyen, episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco. Estos episodios no tienen códigos diagnósticos asignados, y por lo tanto, no pueden diagnosticarse, sin embargo sirven para el fundamento diagnóstico de los trastornos.

Una segunda parte en la que se describen los trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno bipolar I,…). Para la descripción de estos trastornos se requiere de la presencia o ausencia de los episodios descritos en la primera parte, de ahí su inclusión en este capítulo.

A su vez, los trastornos del estado de ánimo están divididos en trastornos depresivos, en trastornos bipolares y los trastornos basados en la etiología, como los trastornos debido a enfermedad médica y el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.

La distinción entre los trastornos depresivos y los trastornos bipolares consiste en que los primeros no tienen historia previa de un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.

Ahora expondremos unos breves apuntes de cada uno de los trastornos que se describirán más tarde en mayor profundidad:

1. Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores.

2. Trastorno distímico: su principal característica es que debe haber, al menos, dos años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

3. Trastorno depresivo no especificado: esta categoría está incluida para poder codificar trastornos con características depresivas atípicas y que no cumplen las condiciones para un trastorno depresivo mayor, un trastorno distímico, o bien síntomas depresivos en los que no haya una información adecuada o ésta sea contradictoria.

4. Trastorno bipolar tipo I: caracterizado por uno o más episodios maniacos o mixtos, normalmente acompañados de episodios depresivos mayores.

5. Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores acompañados de, al menos, un episodio hipomaníaco.

6. Trastorno ciclotímico: debe haber al menos, dos años de periodos de síntomas hipomaníacos, sin cumplir los criterios de un episodio maníaco, y periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

7. Trastorno bipolar no especificado: esta categoría se incluye para codificar trastornos que no cumplen todas las características para un trastorno bipolar específico.

8. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: es caracterizado por una prolongada alteración en el estado de ánimo, consecuencia directa de una enfermedad médica.

9. Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se caracteriza por una acusada y larga alteración del estado del ánimo, como consecuencia de la alteración por un medicamento, una droga, exposición a algún tóxico,…

10. Trastorno del estado de ánimo no especificado: esta categoría se incluye para codificar los síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno de los anteriormente comentados.

Como ya se ha comentado las especificaciones de la tercera parte de este punto, tienen como finalidad mejorar la especificidad diagnóstica, servir mejor para la elección del tratamiento y mejorar con ello la predicción diagnóstica.

Trastorno delirante

Características diagnósticas

La principal característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que deben persistir durante, al menos, un mes (criterio A). Si el sujeto ha presentado alguna vez el cuadro clínico que cumpla el criterio A para la esquizofrenia, no debe diagnosticarse de trastorno delirante (criterio B). Suelen ser más importantes las alucinaciones táctiles y olfatorias que las visuales y/o auditivas. La actividad psicosocial no está significativamente alterada, excepto por consecuencia directa de las ideas delirantes (criterio C). El criterio D para diagnosticar de trastorno delirante es que si se presentan episodios afectivos simultáneos, su duración debe ser relativamente breve, en comparación con la duración total del trastorno delirante. Dichas ideas delirantes no deben ser causadas por el efecto de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio E).

Aunque la consideración de la extrañeza de las ideas delirantes es muy importante para poder distinguir este trastorno del esquizofrénico, es especialmente difícil determinar el concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas delirantes son calificadas como extrañas si son claramente improbables y si no derivan de la vida cotidiana; sin embargo, las ideas delirantes no extrañas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles que se den en la vida real, como por ejemplo, ser engañado por el cónyuge.

La actividad psicosocial puede ser variable, ya que en algunos sujetos, parece conservarse los papeles en el plano interpersonal y en el laboral; sin embargo, en otros el deterioro incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social. En general, es más fácil, que se deteriore la actividad social y conyugal, que la intelectual y laboral.

Subtipos

Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine:

Tipo erotomaníaco: ocurre cuando el tema principal de la idea delirante consiste en el pensamiento de que otra persona está enamorada del sujeto. La idea suele referirse más a una amor idealizado, que a una amor de atracción sexual. Normalmente, la persona sobre la que recae la idea ocupa un estatus superior, aunque también puede ser un auténtico desconocido. Pocas veces la idea delirante se mantiene en secreto, ya que es más común, que el sujeto intente ponerse en contacto con la persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas, regalos,…

Tipo de grandiosidad: la idea principal de este delirio consiste en que la persona cree que tiene un talento extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, pueden aparecer la idea delirante de tener una relación con alguien importante o bien dichas ideas también pueden tener un contenido religioso.

Tipo celotípico: el tema central de esta idea delirante es que la pareja tiene un amante o es infiel. Esta idea se apoya sobre inferencias erróneas apoyadas en pequeñas pruebas, como por ejemplo, manchas en las sábanas. El sujeto con esta idea intenta intervenir en la fidelidad imaginada, como por ejemplo, investigando al amante o agrediendo a la pareja.

Tipo persecutorio: este subtipo se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo perseguido, engañado, espiado, envenenado, drogado, u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Normalmente, el núcleo de la idea es alguna injusticia que debe ser remediada mediante alguna acción legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos para obtener alguna satisfacción legal. Estos sujetos, son, a menudo, irritables y pueden reaccionar contra los que creen que les están haciendo daño.

Tipo somático: en este subtipo, la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; también puede creer que tiene algún parásito interno o que en algunas partes del cuerpo tiene malformaciones o bien que hay partes del cuerpo que no funcionan.

Tipo mixto: este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema que predomine sobre otro.

Tipo no especificado: se aplica cuando la creencia dominante no puede ser determinada con claridad o bien cuando la idea no está descrita en los otros tipos de específicos. Por ejemplo, cuando la idea autoereferencial no tiene un componente importante de persecución o grandeza.

Síntomas y trastornos asociados

Pueden producirse problemas sociales, laborales o conyugales como consecuencia de las ideas delirantes. Las interpretaciones de los acontecimientos suelen ser consistentes con el contenido de las ideas delirantes. Muchos de los sujetos que poseen este trastorno desarrollan un estado de ánimo irritable, puede haber accesos de ira o comportamiento violento. Suelen producir, además, problemas legales o los pacientes con trastorno delirante de tipo somático pueden verse involucrados en exploraciones y pruebas médicas innecesarias. Los estresores psicosociales graves y el estatus socioeconómico bajo, pueden ser predisponentes para el desarrollo de ciertos tipos de trastorno delirante.

El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo compulsivo, al trastorno dismórfico, y a los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Para evaluar la presencia de este trastorno se deben tener en cuenta la cultura y las creencias religiosas del sujeto. Además el contenido de las ideas delirantes puede cambiar en las diferentes culturas y subculturas. No suele haber diferencias genéticas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante, pero, por ejemplo, el trastorno delirante celotípico es más frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, no parece que haya diferencias importantes.

Prevalencia

Este trastorno es, relativamente raro, en el marco clínico, y, los diversos estudios realizados nos sugieren que el trastorno explica el 1-2% de los ingresos en los hospitales psiquiátricos. Se carece de información precisa acerca de la prevalencia de este trastorno, aunque la estimación más alta es de 0.03%, debido al inicio tardío de esta enfermedad, el riesgo de morbilidad suele estar entre 0.05 y 0.1%

Curso

La edad de inicio de este trastorno es variable, puede oscilar entre la adolescencia y la edad avanzada. El tipo persecutorio es el más frecuente. El trastorno suele ser crónico, aunque se pueden producir oscilaciones en la intensidad de las creencias delirantes. Aunque puede ocurrir que el trastorno remita, en unos meses, sin que haya de nuevo recaídas. Algunos datos nos sugieren que el subtipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el persecutorio.

Patrón familiar

Existen datos que nos indican que el trastorno paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser más frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.

Diagnóstico diferencial

Este diagnóstico sólo se establece cuando la idea delirante no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a una enfermedad pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Un trastorno psicótico inducido por sustancias también puede ser idéntico al trastorno delirante, pero puede diferenciarse por la relación cronológica del consumo de la sustancia.

Este trastorno se diferencia de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme ya que no presenta los síntomas característicos de la fase activa de los últimos; ocurre además que este trastorno suele tener un menor deterioro en la actividad laboral y social.

La distinción entre el trastorno del estado del ánimo con sintomatología psicótica y del trastorno delirante consiste en la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes y en la gravedad de los síntomas afectivos. Los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, pero dichos síntomas son leves y remiten en tanto que persistan los síntomas delirantes. El trastorno delirante, solo se diagnostica si la duración total de los episodios afectivos sigue siendo breve, en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante, entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.

Los síntomas del trastorno psicótico compartido pueden parecerse a los que se observan en el trastorno delirante, sin embargo, su duración y el curso son distintos. En el psicótico compartido, las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante ya que los síntomas se delirantes duran menos de 1 mes.

Se diagnostica el trastorno psicótico no especificado si no hay información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos.

Es difícil diferenciar el trastorno delirante de la hipocondría, al igual que del trastorno dismórfico, ya que bastantes sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Otras veces también es difícil discernir entre el trastorno delirante y el obsesivo compulsivo, ya que el juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos alcanzando proporciones delirantes. En el trastorno paranoide de la personalidad, no hay creencias delirantes persistentes bien definidas ni persistentes, al contrario que en el trastorno delirante.

Trastornos psicosomáticos con componente psicológico

Entre los trastornos funcionales están por una parte los fenómenos somáticos que acompañan a las diferentes emociones (o afectos). Se han agrupado en dos grandes categorías: La angustia, que señala peligro, y la depresión, señala pérdida o fenómenos negativos que son difícles o imposibles de solucionar. Ambos estados pueden producir efectos somáticos.

Además de esto hay sintomatologías expresivas a través del lenguaje del cuerpo. Por ejemplo cuando una persona tiene tendencias retentivas se manifestarán por la constipación (estreñimiento, dificultad al respirar). Si la persona es reactiva con tendencias revulsivas e insoportables entonces tienden a expulsar (vómitos, diarreas, transpiraciones)

De esto se desprende que el organismo puede por medio de síntomas de conversión psicosomática liberar deseos que uno tiene contra las tendencias que se oponen o nos prohiben dicho deseo. Es como un autocastigo psicológico que nos lo impone la parte incosciente del Superyo. Cada órgano o sistema puede liberar por una somatización el conflicto interno. Esto puede ser de forma percibida por el individuo o no. (Ejem. La persona que se le ha muerto un ser querido y no expresa sus sentimientos. Después aparecen una serie de síntomas).

Manisfestaciones habituales de conversión

Motoras: parálisis, calambres, tics, temblores, afonía, etc.

Sensoriales:, dolores diversos, ceguera, sensación de calor o de frío.

Tracto intestinal superior: disfagia, náuseas, vómitos, bulimia, etc.

Tracto intestinal inferior: incontinencia, constipación, diarrea.

Tracto respiratorio: hiperventilación, disnea, suspiros, tos, bostezos.

Corazón, circulación: neurosis cardíaca, palpitaciones.

Vías urinarias: necesidad, frecuencia, incontinencia, retención.

Vías genitales: anestesia de la vagina o del pene, algunas formas de impotencia o frigidez.

Piel: enrojecimiento, palidez

Conciencia y funciones psíquicas: síncopes, annesia, fatiga, falta de energía, etc.

Enfermedades psicosomáticas mayores

Las enfermedades psicosomáticas mayores son pluricausales; los factores psicológicos tienen su papel junto a la predisposición biológica y, especialmente, hereditaria. Estas enfermedades, como el asma, el infarto de miocardio, la tuberculosis, la úlcera, diabetes, etc. parecen presentarse en personalidades de un narcisismo frágil, con problemas importantes de dependencia. Ofrecen con frecuencia un conflicto referido al deseo de dependencia y han tenido una relación distorsionada con la madre. Estas enfermedades no son simples procesos de conversión psicosomática.

Relaciones somatopsíquicas

Aquí son las funciones corporales las que actúan sobre la mente. Si nuestro cuerpo tiene problemas esto nos afecta de forma psíquica: angustia, depresión, etc.